Öine voodimärgamine (Enuresis nocturna) on lastega tegelevatele perearstidele tuttav diagnoos, selle püstitamine ja lapse ravi võiksid olla perearstile jõukohased.
Definitsioon ja alajaotus
Enureesi ehk uriinipidamatust lasteeas on allikaid võrreldes erinevalt defineeritud ja alavormideks jaotatud. Ilmselt on öine voodimärgamine (Enuresis nocturna) iseseisev haigus, aga see võib olla ka mõne teise haiguse tunnus. RHK 10 toob järgmise mitteorgaanilise enureesi definitsiooni.
Mitteorgaanilisele enureesile on iseloomulik tahtmatu kusemine päevase ja/või öise une ajal, mis on anormaalne, lähtudes lapse east, ega tulene põietegevuse kontrolli kaotusest mõne neuroloogilise haiguse, epileptiliste hoogude või kuseteede strukturaalsete anomaalsuste tagajärjel. Enurees võib olla püsiv alates sünnist (imikueas normaalselt esineva kusepidamatuse liiga kaua püsimine) või tekib pärast mõnda aega kestnud kontrolli kusepõie tegevuse üle. Hilisema algusega ehk sekundaarne enurees algab tavaliselt lapse 5.-7. eluaastal.1.2.
Selles enureesi definitsioonis on juba märgitud sagedasemad haigused mis vajavad diferentseerimist diagnoosi püstitamise etapil. Need on:
· uriinipidamatus diabeedi puhul (tuleks omakorda eristada diabetes mellitus ja diabetes insipidus ja selle vormid);
· kuseteede infektsioonist tingitud;
· kesk ja perifeerse närvisüsteemi kahjustused millega võib kaasneda põie lihaste innervatsiooni häire;
· enurees koos enkopreesiga;
· laste psüühilise haigusega korral võib enurees olla üheks komponendiks (näiteks meeleolu- või käitumishäired).
Enureesi diagnoosimisel tuleks uurida anamnees, anda hinnang psühhomotoorsele arengule, teha põhjalik somaatiline läbivaatus. Uriini analüüs on kohustuslik igal enureesiga pöördunud lapsel! Ei tasu unustada, et varem diagnoositud öine voodimärgamine ei välista ägeda kuseteede infektsiooni või diabeeti pöördumisel.
1. Patoloogilise uriini leiu korral tuleks:
· välja ravida infektsioon,
· glükosuuriaga lapsed suunata EMO-sse,
· madala uriini tihedusega patsientidel hinnata üldseisundit, kui on KNS kahjustuse tunnuseid, siis suunata EMO-sse. Rahuldavas üldseisundis lapsed tuleks näidata endokrinoloogile.
2. Kui läbivaatusel selgub, et lapsel on psühhomotoorse arengu häired, sh sünnist püsinud uriinipidamatus, ja nende põhjust ei ole varem täpsustatud, siis soovitan konsulteerida laste neuroloogiga. Siin kohal juhin tähelepanu, et öine voodimärgamine võib olla ka üheks epileptiliste krampide tunnuseks.
3. Ainult päevase uriinipidamatusega ja normaalse uriini analüüsiga lapsed vajaksid urodünaamilisu uuringuid. Neid uuringuid on ilmselt kõige parem teha kas Tartu Ülikooli Kliinikumi Lastekliiniku Üldpediaatria osakonnas või Tallinna Lastehaigla Pediaatria osakonnas. Statsionaaris tuleks uurida ka polüuuria tunnustega lapsi. Polüuuriad võiks kahtlustada kui päevane uriini kodus ületab 30ml/kg.3 Sellistel patsientidel võiks määrata uriini ja vere osmolaarsus, antidiureetilise hormooni sisaldus (ADH). On arvamus, et öine voodimärgamine võib olla latentse (subkliinilise) ADH puudulikuse tunnus. Sellised patsiendid on reeglina päeval kuivad.
4. Varem „kuivadel“ ja psühhomotoorselt normaalselt arenenud lastel, kellel uriinis patoloogiat ei ole tasub pöörata tähelepanu nende hingeelule ja uurida neid võimaliku psühhotrauma suhtes. Kas probleem võib peituda lapse enda meeleolu häires, peresisestes suhetes või hoopis koolis? Sellisel juhul tuleks kasutada lastepsühholoogi või psühhiaatri abi.4 Ei tasu unustada tähelepanu defitsiidi sündroomi võimalust. Kui enureesiga kaasneb enkoprees ja puuduvad kõhukinnisuse tunnused, siis tuleb last ravida laste psühhiaatri juures. Kroonilisest kõhukinnisusest tingitud enkopreesi võiks lahendada perearst.
5. Isoleeritud öine voodimärgamine vaimselt ja füüsiliselt rahuldavalt arenenud lapsel, normaalse uriini analüüsiga ja polüuuria puudumisel ei vaja reeglina lisakonsultatsioone. Kui on hea koostöö lapse vanematega või hooldajatega, siis selliseid last võib ravida perearst.
Ravi võimalused perearsti praksises
Mitteorgaanilise öise voodimärgamise ravi võib jagada mittemedikamentoosseks ja medikamentoosseks.
Mittemedikamentoosne vahelesekkumine koosneb teatud reeglite täitmisest, lapse motiveerimiset ja alarmmadratsite kasutamisest.5 Last tuleb harjutada käima tualetis enne magamaheitmist. Tuleks õhtust liigset vedeliku tarbimist õhtul. Lapse peab kuivade ja märgade ööde päevikut. Tänapäeval on turul mitmeid alarmseadmeid, mille tööpõhimõte on lihtne: vee sattumisel toimub elektrilise ahela sulgemine mis kutsub esile helisignaali ja laps ärkab. Laps peab ise koristama märja pesu. Mina olen kasutanud 5 aastat OÜ MediTrade 148 turustatud Palco labs, inc Wet-Stop seadet ja olen selle tööga igati rahul.
Medikamentidest on kõige levinumad desmopressiin (Minirin) ja tritsüklilised antideperessandid (Imipramin). Minirini kasutamine annab kiiret tulemust mis püsib ravimi kasutamise ajal. Igal lapsel tuleks valida individuaalne toimiv annus. See ravi sobib hästi kui laps peab ööbima võõras kohas (näiteks lastelaagris). Ravi on kallis ja sageli enurees taastub peale ravi katkestamist.
Minu jaoks on areneva KNS lastel tritsükliliste antidepressantide (TAD) kasutamine enureesi raviks väga suure küsimusmärgiga. Ravi tulemused on tagasihoidlikud, kestavad lühikest aega ja ravijärgselt enurees sageli taastub. Ravi on odav. Varajases lasteeas TAD pikaajalise kasutamise hilisemad tüsistused ei ole piisavalt uuritud. Ei saa veenvalt väita, et täiskasvanuna ei ole nendel patsientidel mingeid TAD põhjustatud KNS kõrvalkaldeid. Sellest tulenevalt soovitan need lapsed, kellel mittemedikamentoosne ja/või Miniriin ravi on olnud ebaefektiivne suunata täiendavalt laste psühhiaatri konsultatsioonile.
Näiteid elust
Sügisel 2001. a. pöördus 7a tütre ema, kes kaebas, et esimises klassis õppival tütrel tekkis öine voodimärgamine. Laps põeb „düsplaasiat“ millega kaasneb lühike kasv, ebaproportsionaalsed jasemed ja mitmed stigmad. Enne kooli minekud hindasin lapse vaimset arengut vastavaks vanusele. Kuseteede infektsioone varem diagnoosinud ei ole. Läbivaatusel lapsel puudub äge somaatiline patoloogia, uriin testribaga normaalne. Alustasime mittemedikamentooset ravi. Kaks kuud hiljem laps öösel kuiv. Hiljem pöördunud ei ole.
Suvel 2003. a. pöördusus vastuvõtule ema koos 7a pojaga. Probleemiks aastaid kestnud erineva sagedusega enkopeeresi ja öise voodimärgamise episoodid. Läbivaatusel somaatilist patoloogiat ei tuvasta. Lapse on vaimselt ja füüsiliselt hästi arenenud. Ema kasvatab üksinad kolme last, poisil probleeme käitumisega koolis. Otsustasime, et lapsevanem võtab ühendust lastepsühhiaatriga ja alustame mittemedikamentooset ravi. Mõned kuud hiljem, peale korduvaid psühhiaatri külastusi, ravi Cipramiliga on ekopreesi episoode vähem, öine voodimärgamine harva. Peale 5 kuust alarmmadratsi kasutust otsustaime teha paus. 2005a kevadel kaebas ema taas enkopeeri teket, öösel kuiv. Jätkab ravi sama psühhiaatri juures.
Talvel 2004. a. väikelapse plaanilisel läbivaatusel selgus, et 2a 7 kuune tütar kes oli viimased kuud öösel kuiv hakkas taas vooditmärgama. Ema arvates oli läbivaatuse ajal laps terve. Läbivaatusel oli laps rahuldavas üldseisundis, palavikuta, kuid uriinis leukotsütuuria ja hematuuria. Dianoosisin ägedat põiepõletikku, ordineerisin 7 päevast antibakteriaalset ravi. 14 päeva hiljem vastuvõtul lapse emal kaebusi ei olnud, laps öösel ja päeval kuiv, uriin patoloogiata.
Suvel 2005 pöördusid vastuvõtule ema koos 10a tütrega kes soovisid saada lastelaagritõendit. Kui küsisin emalt kas kaasas olev 8a poeg tahab samuti laagrisse minna, siis vastus oli „Jah tahab küll, kuid ei saa, sest öösel pissib alla“. Poisi läbivaatusel ja uriini analüüsist mingeid kõrvalekaldeid ei leidnud. Anamneesis kompenseeritud kopsuarteri ahenemine. Samuti selgus, et patsient ei saa hästi läbi oma eakaaslastega. Otsustasime, et mõni päev enne laagrisse minekut ja laagris võtab patsient Minirin 0.1 mg õhtul. Laagrist naasumisel võetakse kastusele alarmmadrats ja tullakse korduvale vastuvõtule 2 kuud hiljem. Korduval vastuvõtul selgus, et laps täitis kõik korraldused kuid ühtigi „märga ööd“ ei tekkinud ja alarmiga üles ei ärganud. Leppisime kokku, et tuleb taas kui probleeme. Senini kuiv (5 kuud).
Allikas:
http://www.med24.ee/eesti/perearst/article_id-1059
